L’acne è una malattia del follicolo pilosebaceo che inizia con una cheratinizzazione anomala della porzione più bassa dell’infundibolo (infrainfundibulo), con accumulo di materiale sebaceo e cheratinico e conseguente dilatazione del follicolo stesso (comedone), che secondariamente va incontro a flogosi. Esito non obbligatorio è la cicatrice che può essere atrofica o cheloidea. L’acne ha un’incidenza del 70-90% fra i giovani ed è presente anche nella popolazione adulta, in particolare quella femminile. L’acne è causa di importanti ripercussioni psicologico-sociali, basso livello di autostima e una ricaduta negativa sulla qualità di vita similmente ai pazienti asmatici ed epilettici.
Eziopatogenesi
L’acne polimorfa ha una eziologia multifattoriale:
- Predisposizione ereditaria: spesso abbiamo l’insorgenza di acne in eguale misura nei gemelli monocoriali; inoltre l’incidenza della malattia è maggiore e più grave nella razza bianca.
- Secrezione sebacea e microrganismi: sedi di sviluppo delle lesioni acneiche sono i follicoli sebacei e non i follicoli vestigiali e quelli terminali. I follicoli sebacei sono presenti soltanto nel volto e nella parte superiore del tronco, cioè nelle sedi di elezione dell’acne. Questi follicoli compaiono alla pubertà, età in cui frequentemente insorge l’acne, per trasformazione dei follicoli vestigiali ad opera probabilmente degli ormoni androgeni, con aumento considerevole della secrezione sebacea. Il sebo è comedogenico, soprattutto a causa degli acidi grassi liberi e dello squalene. Nella formazione degli acidi grassi liberi intervengono le lipasi prodotte dai microrganismi follicolari (in particolare il Propionibacterium acnes) sui trigliceridi del sebo; la secrezione di fattori chemiotattici da parte del Propionibacterium acnes attrae i neutrofili a livello del follicolo sebaceo; gli enzimi idrolitici dei neutrofili ledono la parete follicolare, e il suo contenuto, riversatosi nel derma, è una delle cause della condizione infiammatoria. Nelle lesioni acneiche si riscontrano soprattutto microrganismi come il Propionibacterium acnes e granulosum, Stafilococchi coagulasi negativi e Pityrosporum ovale.
- Fattori endocrini: è stato dimostrato che nella cute con lesioni acneiche c’è aumento della conversione del testosterone in diidrotestosterone con tutte le possibili conseguenze che ciò può comportare riguardo alla quantità e qualità del sebo e la cheratinizzazione nel follicolo pilosebaceo.
- Fattori emotivi: possono aggravare l’acne attraverso l’asse ipofisi-surrenalico.▪Fattori climatici: i raggi ultravioletti hanno un effetto positivo a breve termine; il caldo umido aumentando l’idratazione dello strato corneo, può aggravare l’acne.
- Fattori chimici: l’acne è aggravata dall’azione di oli minerali e di altre sostanze acnegeniche.
Terapia dell’acne
Lo scopo della terapia topica e/o sistemica nell’acne è quello di intervenire sui supposti meccanismi patogenetici della malattia, cioè sulla secrezione sebacea, sull’anomala cheratinizzazione del follicolo, sui microrganismi. Oggi per la cura dell’acne abbiamo la possibilità di scegliere un numero considerevole di farmaci topici o sistemici; l’approccio terapeutico non può comunque prescindere da un’attenta valutazione del paziente e dal tenere presente alcune considerazioni:
- valutazione del quadro clinico;
- dell’età;
- del sesso;
- del desiderio di “presentabilità” del paziente;
- dell’efficacia e della tollerabilità di precedenti terapie;
- il considerevole utilizzo degli antibiotici per via orale ha portato ad un aumento delle resistenze dei microrganismi ai farmaci stessi;
- recenti lavori hanno evidenziato che l’uso prolungato di tetracicline per via sistemica potrebbe essere associato nel sesso femminile ad un aumentato rischio di incidenza del tumore della mammella (ipotesi comunque da confermare);
- l’isotretinoina, oltre ad essere teratogena, potrebbe evidenziare/slatentizzare problematiche psicologiche (depressione e tendenza al suicidio) in alcuni individui (forse predisposti);
- inoltre è noto che nei mesi estivi in seguito ad una maggiore esposizione della pelle ai raggi ultravioletti riscontriamo un miglioramento delle lesioni acneiche (anche se di breve durata); questo miglioramento potrebbe essere la conseguenza di una reazione fotodinamica naturale determinata dall’azione della luce ultravioletta insieme alle porfirine (protoporfirina IX e coproporfirina III) prodotte dal Propionibacterium acnes durante la fase infiammatoria dell’acne.
Terapia fotodinamica cutanea (TFDc) e acne
L’uso della TFDc nell’acne risale al 2003.
Il meccanismo di azione della TFDc nell’acne sembra legato a più fattori:
- azione antibatterica indiretta nei confronti del Propionibacterium acnes;
- azione di disattivazione della ghiandola sebacea e/o di modificazione del sebo (studi istopatologici evidenziano una marcata atrofia e parziale distruzione dei lobuli ghiandolari);
- evidente azione antinfiammatoria;
- moderata azione di peeling con apertura ed eliminazione dei comedoni e/o delle microcisti; questa azione può essere potenziata con la preparazione della cute con una preparazione domiciliare a base di acido salicilico e acido glicolico prima della TFDc;
- azione stimolante il metabolismo dei fibroblasti con incremento della produzione di collagene I con conseguente miglioramento dei processi di cicatrizzazione delle stesse lesioni acneiche;
- effetto psicosomatico positivo in quanto il paziente percepisce l’effetto benefico della terapia già dopo la prima seduta di TFDc.
Il protocollo terapeutico prevede un trattamento ogni due settimane circa; in relazione alle zone cutanee trattate e al quadro clinico iniziale si eseguono solitamente da 4 a 6 sedute. I risultati dimostrano una sensibile riduzione delle lesioni acneiche già dopo la prima seduta (spegnimento della componente infiammatoria e una riduzione dei comedoni aperti) e con un continuo miglioramento del quadro clinico con scomparsa delle lesioni papulo-pustolose al termine del protocollo. Inoltre la “texture” della pelle in genere appare migliorata, probabilmente per un effetto di fotopeeling.
Alcuni studi su casi clinici di acne trattata con TFDc evidenziano un follow up di due anni e una possibilità di recidive intorno al 20%, in particolare in pazienti con lesioni localizzate oltre al volto anche al dorso; in questi per stabilizzare i risultati, è stato necessario intervenire con altre due sedute di TFDc sempre a distanza di due settimane l’una dall’altra. I buoni risultati ottenuti anche in considerazione, per il paziente, del positivo rapporto rischi/benefici confortano nella scelta di questa metodica nel trattamento dell’acne. Inoltre la TFDc nel trattamento di questa patologia presenta una serie di vantaggi, quali:
- non è necessario utilizzare farmaci;
- il trattamento può essere ripetuto tutte le volte che il dermatologo lo ritenga necessario senza perdere l’efficacia terapeutica;▪la terapia presenta un alto profilo di sicurezza;
- gli effetti collaterali sono ben gestibili dal medico e dal paziente e non lasciano esiti cicatriziali o iperpigmentazioni post-infiammatorie permanenti;
- il miglioramento è visibile già dopo una seduta con notevole effetto psicosomatico positivo per il paziente.